Лечение эректильной дисфункции – гормональная терапия, часть 2

Как видно из таблицы, в настоящее время назначение препаратов тестостерона при эректильной дисфункции считается показанным только больным с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма. Среди существующих в настоящее время препаратов тестостерона выделяют пероральные препараты, препараты для внутримышечного и подкожного введения, а также трансдермальные формы.

Сложность перорального пути назначения андрогенных препаратов заключается в том, что при прохождении через печень многие их формы подвергаются метаболизму и инактивации. Период полужизни самого тестостерона не превышает 10 мин, в связи, с чем секреция тестостерона клетками Лейдига происходит постоянно, с пиком в утренние часы. Существующие андрогенные пероральные препараты либо структурно защищены от распада в печени (местеролон), либо всасываются в лимфу в составе хиломикронов (тестостерона ундеканоат). Общим недостатком для всех пероральных препаратов являются выраженные колебания их уровня в крови, а также значительные различия в биодоступности у разных пациентов, в связи с чем их применение в настоящее время ограничено.

Наиболее широко применяемыми андрогенными препаратами являются тестостерон энантат и тестостерон ципионат, которые используются в виде внутримышечных инъекций. Данные препараты доказали свою клиническую эффективность в течение нескольких десятилетий. В большинстве случаев они достигают максимальной концентрации в плазме крови в течение 72 ч после введения. В течение последующих 10-21 дней уровень тестостерона прогрессивно снижается. Наиболее часто применяют масляные растворы тестостерона энантата и ципионата, которые вводят в дозах от 200 до 400 мг каждые 3-4 нед. Важным недостатком подобных препаратов является наличие значительных колебаний уровня тестостерона крови при их применении. При этом в первые дни после введения уровень тестостерона часто значительно превышает, а в последние — уступает физиологическим значениям.

Относительно новым является препарат тестостерона ундеканоат для внутримышечного введения.

При его применении стабильный уровень тестостерона в пределах физиологических значений достигается в течение трех дней после введения и сохраняется около 12 нед. В связи с этим интервал между внутримышечными инъекциями тестостерона ундеканоата (10-14 нед. или 4 раза в год) почти в 5 раз превышает таковой для тестостерона энантата или ципионата. Интервал между первой и второй инъекцией должен составлять 6 нед., а между последующими — 12 нед.

Среди препаратов тестостерона для накожного применения выделяют пластыри и гели. Первые пластыри, содержащие тестостерон, были предложены в начале 90-х гг. XX в. и предназначались для аппликации на кожу мошонки. Помимо неудобств, связанных с фиксацией, применение подобных пластырей сопровождается повышенными уровнями дигидротестостерона крови, что объясняется восстановлением вводимого тестостерона 5а-редуктазой, содержащейся в коже мошонки. Этого недостатка лишены пластыри для применения вне мошонки, однако они часто (=32% случаев) вызывают раздражение кожи, а у 12% пациентов развивается аллергический дерматит. Тестостерон-содержащие гели реже вызывают раздражение кожи и позволяют добиться адекватных уровней гормона в крови. Предложена также форма для аппликации на слизистую щеки.

В настоящее время продолжается разработка препаратов тестостерона, имплантируемых подкожно в форме гранул и микрокапсул. Характеризуясь значительной длительностью действия (до 6 мес.) эти препараты также имеют существенные недостатки, основным из которых является необходимость проведения хирургических вмешательств при их установке и удалении.

Основные опасения при назначении препаратов тестостерона связаны с возможностью стимулирования роста очагов рака простаты. Эта точка зрения основана на том, что рак простаты — это гормонально-зависимая опухоль, основным методом лечения которой при невозможности радикального удаления является оперативная или медикаментозная кастрация. Впрочем, эти опасения не нашли подтверждения в проведенных исследованиях, которые не выявили повышения уровня ПСА свыше нормативных значений и увеличения частоты рака простаты у мужчин, получавших тестостерон- заместительную терапию. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование простаты и исследование уровня ПСА крови являются обязательными для всех мужчин в возрасте старше 45 лет перед началом лечения препаратами тестостерона, а также каждые 3 мес. в течение первого года лечения и ежегодно в дальнейшем. Кроме того, наличие рака простаты, а также инфравезикальной обструкции, связанной с доброкачественной гиперплазией простаты, являются абсолютными противопоказаниями к проведению тестостерон-заместительной терапии.

Всем мужчинам до начала лечения, а также каждые 3 мес. в течение первого года терапии и ежегодно в дальнейшем необходимо проводить исследования уровня гематокрита. Это связано с тем, что тестостерон стимулирует эритропоэз и у части больных значительное увеличение количества эритроцитов может сопровождаться опасным повышением вязкости крови. Когда требуется специфическая терапия ЭД, необходим комплексный подход. Больной и, если возможно, его партнерша должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения.

Идеальное средство для лечения эректильной дисфункции должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, неинвазивность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и, по возможности, пролонгированное действие. Здесь наиболее подходящий препарат - тадалафил 20 мг.

К настоящему времени в фармакотерапии ЭД сложились три основных направления: лечение интракавернозными инъекциями, пероральными препаратами и средствами разных групп.